Діагноз у психології: допомагає клієнту чи руйнує йому життя?

Є одна тема, яку я давно хотіла чесно обговорити. Не щоб когось розсварити, не щоб когось образити. Просто тому, що мовчати про це — означає робити вигляд, що проблеми не існує. А вона існує. І кожен, хто працює з людьми у сфері психічного здоров'я, рано чи пізно стикається з нею лоб у лоб.

Чи завжди корисно ставити людині діагноз?

Здається, питання просте. Але варто копнути глибше — і виявляється стільки шарів, що голова йде обертом.

Коли діагноз ставлять не для людини, а для системи

Уявіть ситуацію. Приходить до вас людина. Перша зустріч. Ви ще навіть не встигли як слід познайомитися, зрозуміти контекст її життя, побачити повну картину — а вже треба щось написати в документах. Якийсь код. Якийсь ярлик. Бо без цього коду не буде оплати від страхової компанії чи іншої організації, яка покриває вартість консультацій.

І ось тут починається внутрішній конфлікт, який знайомий багатьом колегам.

Ти ставиш діагноз, бо щиро вважаєш, що це найточніший опис стану людини? Чи тому, що без діагнозу просто не заплатять за сесію?

І навіть це питання не таке однозначне, як здається. Бо можна сказати: «Ну добре, я ставлю діагноз заради оплати — але ж це теж в інтересах клієнта!» Людина не може собі дозволити платити з власної кишені, і якщо я не впишу код, вона взагалі не отримає допомоги.

Бачите? Вже не чорне і біле. Вже сіра зона.

Діагноз, який рятує — і діагноз, який руйнує

Одна історія, яка мене дуже зачепила. Олексій — військовий. Був у важкому стані: депресія, суїцидальні думки. Його лікар поставив діагноз «розлад адаптації» — значно м'якший, ніж те, що насправді відбувалося. Олексій спочатку був обурений: «Як це — розлад адаптації? Мені ж справді погано!» А потім, коли сам почав розбиратися в темі, зрозумів: лікар, ймовірно, врятував йому кар'єру. Бо з важчим діагнозом він би не пройшов наступну перевірку і міг втратити роботу.

І тут виникає моторошне питання: якщо спеціаліст поставив би «правильний» діагноз за всіма критеріями — він би діяв формально коректно. Але людина б залишилася без роботи. При тому, що вона цілком здатна виконувати свої обов'язки і потребує підтримки, а не звільнення.

Для кого ми тоді ставимо діагноз? Для системи чи для людини?

В Україні ця проблема набуває особливої гостроти. У нас психіатричний облік досі лишається величезною стигмою. Люди бояться звертатися по допомогу, бо «а раптом запишуть», «а раптом дізнаються на роботі», «а раптом не дадуть водійські права». І ці страхи, на жаль, не завжди безпідставні.

«Просто впишіть щось легше» — це вихід чи пастка?

Серед колег існує неформальна практика: ставити м'якший діагноз, ніж є насправді. Щоб не нашкодити людині. Щоб не створити проблем із страховкою, роботодавцем, соціальними службами.

Хтось скаже: «Це ж маніпуляція з документами!» І буде правий. Формально — так.

Але інша людина скаже: «А система, яка змушує мене вибирати між чесністю в документах і благополуччям мого клієнта, — вона хіба не маніпулює мною?»

І ця друга людина теж буде правою.

Ось у чому весь біль цієї ситуації: правих тут може бути кілька, і вони суперечать одне одному.

Одна колега якось чітко сформулювала: «Якщо я ставлю занадто легкий діагноз — страхова не зрозуміє, чому потрібна тривала робота. Якщо занадто важкий — це стигматизація, яка не допомагає одужанню. Психічні розлади реальні. Ми нікому не робимо послуги, коли робимо вигляд, що діагнози — це просто ярлики, які можна міняти місцями».

І з цим теж важко сперечатися.

А що, якщо прибрати діагноз із рівняння?

Цікавий момент: виявляється, ця проблема не є універсальною. В багатьох країнах зв'язок між діагнозом і доступом до допомоги працює інакше. Десь не потрібно ставити діагноз на першій зустрічі. Десь діагноз не впливає на страхування життя чи працевлаштування.

І якщо прибрати всі ці зовнішні чинники — страхові, роботодавців, соціальні наслідки — то сам по собі діагноз часто буває корисним. Людина бачить: «А, то це має назву. Це не тільки зі мною. Є інші люди з таким самим досвідом. І є підходи, які допомагають».

Це дає полегшення. Це знімає відчуття, що ти якийсь «зламаний» унікальним чином, якого ніхто не розуміє.

Але коли до діагнозу прив'язані реальні життєві наслідки — от тоді починається справжня етична драма.

«Традиційна психологія не зцілює» — а яка зцілює?

Ще одне цікаве твердження, яке я зустріла в обговоренні серед колег: мовляв, «традиційний підхід не сприяє справжньому зціленню». І перше, що хочеться запитати: а що таке «традиційний підхід»? КПТ? Психоаналіз? Гештальт? Усе разом?

І друге: а що таке «справжнє зцілення»? Зникнення симптомів? Глибинна трансформація? Прийняття себе? Здатність функціонувати в повсякденному житті?

Мені здається, що більшість із нас, хто працює з людьми, не живе у світі ілюзій щодо системи. Ми бачимо її недоліки. Ми відчуваємо когнітивний дисонанс. Але люди потребують допомоги зараз — не коли система стане ідеальною. І ми намагаємося робити найкраще з того, що можемо, у тих умовах, які є.

Це не капітуляція. Це прагматизм, замішаний на емпатії.

Дві речі можуть бути правдою одночасно

Мені дуже відгукується думка, яку висловив один колега: дві суперечливі речі можуть бути правдою одночасно. Ти можеш виконувати формальні вимоги системи — і водночас зберігати власне бачення того, як найкраще допомогти конкретній людині. Ти можеш поставити діагноз у документах — і водночас працювати не з діагнозом, а з живою людиною, її болем, її цілями, її історією.

Але — і це важливе «але» — це не означає, що систему не треба змінювати. Це означає лише, що поки вона така, яка є, ми шукаємо баланс.

Про що я хочу, щоб ми думали

Я не претендую на те, що маю відповіді. Чесно — не маю. Але я глибоко переконана, що сам факт того, що ми ставимо ці питання вголос, уже має значення.

Коли ми мовчимо про етичні дилеми — вони нікуди не діваються. Вони просто гниють десь усередині, поки ми робимо вигляд, що все нормально.

Тож давайте не робити вигляд. Давайте думати. Давайте обговорювати. Давайте визнавати, що система недосконала — і що ми, люди всередині цієї системи, теж недосконалі. Але ми намагаємося. І це вже немало.

Література:

• Закон України «Про психіатричну допомогу». (Фундаментальний документ, який регулює правові аспекти надання допомоги; його реальне застосування та соціальні міфи навколо нього часто стають підґрунтям для побоювань клієнтів щодо наслідків діагнозу.)