Синдром Кушинга: коли тіло живе під владою гормону стресу

Є такий гормон — кортизол. Його часто називають гормоном стресу, і це абсолютно справедливо. Саме він змушує нас прокидатися вранці, миттєво реагувати на небезпеку та тримати себе в тонусі. Він підвищує артеріальний тиск, прискорює серцебиття, підіймає рівень цукру в крові — все це еволюційно необхідно, щоб наше тіло могло успішно впоратися з будь-яким викликом або загрозою.

Кортизол виробляється наднирковими залозами — двома невеликими ендокринними структурами, що розташовані безпосередньо над нирками. Вранці його рівень у крові найвищий — і саме тому ми відчуваємо природну бадьорість після сну. Увечері ж концентрація кортизолу фізіологічно знижується — і тіло розслабляється, готуючись до нічного відпочинку.

Але що трапляється, якщо кортизолу стає занадто багато — і цей стан безперервно триває місяцями або навіть роками?

Коли гормону забагато — це вже хвороба

Синдром Кушинга (гіперкортицизм) — це серйозний клінічний стан, при якому в організмі тривалий час зберігається надмірно високий рівень глюкокортикоїдів, і насамперед — кортизолу. Внаслідок цього тіло, яке біологічно призначене лише для короткочасної мобілізації сил, починає буквально руйнуватися зсередини через постійне виснаження ресурсів.

Щоб зрозуміти, чому саме це відбувається, варто трохи розібратися в тому, як взагалі регулюється рівень кортизолу. Мозок — а точніше, дві його надважливі структури, гіпоталамус та гіпофіз — безперервно стежать за рівнем кортизолу в крові.

• Якщо його мало, гіпоталамус дає первинний сигнал — виділяє кортикотропін-рилізинг-гормон (КРГ).
• Гіпофіз підхоплює цей сигнал і, у свою чергу, виділяє АКТГ (адренокортикотропний гормон).
• А вже АКТГ безпосередньо стимулює надниркові залози, змушуючи їх виробляти кортизол.

Коли кортизолу стає достатньо, він сам «вимикає» цей ланцюжок через механізм негативного зворотного зв'язку. Ця нейроендокринна система чудово працює в нормі. Але при синдромі Кушинга цей тонкий баланс ламається.

Звідки береться хвороба

Причин виникнення цього синдрому може бути кілька. Їх дуже легко запам'ятати за медичною абревіатурою КАПЕ:

• К — Хвороба Кушинга. Це доброякісна пухлина гіпофіза (аденома), яка виробляє надто багато АКТГ. Цей АКТГ надміру стимулює надниркові залози — і кортизолу стає забагато. Важливо розрізняти термінологію: хвороба Кушинга — це конкретна причина (аденома гіпофіза), тоді як синдром Кушинга — це значно ширше поняття, яке включає абсолютно всі можливі причини гіперкортицизму.
• А — Аденома надниркових залоз. Це пухлина самих надниркових залоз, яка самостійно (автономно) виробляє кортизол — без жодних регуляторних команд зверху від гіпофіза.
• П — Паранеопластичний синдром (ектопічна секреція). Деякі злоякісні пухлини, наприклад, дрібноклітинний рак легені або нейроендокринні пухлини, можуть самі виробляти АКТГ. Тоді надниркові залози отримують хибний, безперервний сигнал і починають патологічно «перепрацьовувати».
• Е — Екзогенні стероїди. Це, мабуть, найпоширеніша і найвідоміша причина (так званий ятрогенний синдром Кушинга). Якщо людина тривалий час приймає кортикостероїдні препарати (наприклад, дексаметазон чи преднізолон — при важкій астмі, ревматоїдному артриті або інших аутоімунних захворюваннях), організм отримує надлишок гормону ззовні. Власне виробництво пригнічується, але виникають усі зовнішні та внутрішні ознаки гіперкортицизму.

Як виглядає людина з синдромом Кушинга

Ці зовнішні прояви надзвичайно важливо знати, тому що вони бувають дуже характерними — і як лікар, так і сама людина може вчасно їх помітити, якщо буде уважною до свого тіла.

• Обличчя стає помітно круглим, набуває так званої «місяцеподібної» форми, часто з вираженим рум'янцем.
• Жирова тканина перерозподіляється і відкладається переважно на животі та верхній частині спини (в ділянці сьомого шийного хребця утворюється характерний «клімактеричний горб» або «горб буйвола»).
• При цьому руки й ноги залишаються непропорційно худими — розвивається виражена міопатія (м'язи слабшають і атрофуються). Через це людині стає фізично важко піднятися по сходах або встати зі стільця без допомоги рук.
• На животі, стегнах та грудях з'являються багряні стриї (широкі червоно-фіолетові розтяжки). Шкіра стає дуже тонкою, «пергаментною», легко з'являються синці навіть від незначних дотиків, а будь-які рани загоюються надзвичайно довго.
• У жінок часто з'являється надмірний ріст волосся на обличчі та тілі — гірсутизм, а також може порушуватися менструальний цикл.
• З боку психіки спостерігаються серйозні зміни: порушується архітектура сну, виникає емоційна лабільність. Людина страждає на підвищену тривожність, клінічну депресію, безпричинну дратівливість, а іноді — на панічні атаки чи когнітивні розлади.

Важливий нюанс: якщо АКТГ значно підвищений — як при хворобі Кушинга або при пухлині, що виробляє ектопічний АКТГ — шкіра може помітно темнішати (гіперпігментація), особливо в складках тіла, місцях тертя одягу та на лініях долонь. Це відбувається тому, що молекула АКТГ структурно схожа на меланоцитостимулюючий гормон і діє на рецептори шкіри аналогічним чином. При аденомі надниркових залоз або при прийомі препаратів-стероїдів ззовні такого потемніння шкіри не спостерігається.

Що відбувається всередині тіла

Надлишок кортизолу — це далеко не просто наявність «зайвого гормону стресу». Це масивний системний і руйнівний вплив на весь організм на клітинному рівні.

1. Серцево-судинна система: Стійко підвищується артеріальний тиск (тяжка артеріальна гіпертензія). Збільшується маса серцевого м'яза — виникає кардіогіпертрофія, що веде до серцевої недостатності.
2. Обмін речовин: Розвивається стероїдний цукровий діабет 2-го типу, оскільки кортизол є контрінсулярним гормоном і безпосередньо підіймає рівень глюкози в крові. Стрімко зростає рівень «поганого» холестерину і тригліцеридів.
3. Опорно-руховий апарат: Кістки втрачають мінеральну щільність і стають вкрай крихкими — розвивається важкий остеопороз. Це стається тому, що кортизол пригнічує роботу остеобластів (клітин, що будують кістку) і погіршує всмоктування кальцію в кишківнику. Підвищується ризик компресійних переломів хребта.

Іншими словами, цей синдром повільно, але надзвичайно впевнено і методично б'є по серцю, судинах, кістках, імунітету і психіці одночасно.

Як це діагностують ендокринологи

Одним із найголовніших і найважливіших методів первинної діагностики є мала дексаметазонова проба. Дексаметазон — це потужний синтетичний глюкокортикоїд, який у нормі має «вимкнути» власне вироблення кортизолу через описаний раніше механізм зворотного зв'язку.

Якщо людина здорова — після вечірнього прийому дексаметазону ранковий рівень кортизолу в крові різко знизиться. Якщо ж він не знижується до потрібних показників — це пряма підозра на наявність синдрому Кушинга.

Далі, щоб з'ясувати точну причину, лікарі проводять диференційну діагностику, наприклад, велику дексаметазонову пробу:

• При аденомі надниркових залоз: кортизол не знижується ні після малої, ні після великої дози препарату — пухлина працює повністю автономно і не реагує на сигнали.
• При хворобі Кушинга (аденома гіпофіза): після малої дози кортизол не знижується, але після великої дози — пригнічується. Гіпофіз все ще зберігає здатність «реагувати», просто йому потрібен значно сильніший хімічний сигнал.
• При ектопічному АКТГ (ракова пухлина поза гіпофізом): кортизол не знижується ні при якій дозі, оскільки ракові клітини не мають рецепторів для регуляції.

Крім того, золотим стандартом є аналіз сечі на вільний кортизол за добу або визначення кортизолу в вечірній слині. Хоча збирати добову сечу непросто, це дозволяє об'єктивно оцінити загальне вироблення гормону за 24 години.

Для візуалізації та точного уточнення локалізації причини використовують МРТ головного мозку з контрастуванням (щоб знайти мікроаденому гіпофіза), КТ грудної клітки (при підозрі на рак легені) або КТ черевної порожнини з внутрішньовенним контрастуванням (для пошуку пухлини надниркових залоз).

Що з цим робити і як лікувати

Головне і першочергове завдання сучасної медицини у цьому випадку — повністю усунути першопричину гіперсекреції.

• Якщо це аденома гіпофіза — золотим стандартом лікування є її хірургічне видалення через ніс (ендоскопічна трансназальна транссфеноїдальна аденомектомія). Це ювелірне мікрохірургічне втручання, яке в руках досвідченого нейрохірурга дає дуже хороші шанси на повне одужання.
• Якщо це пухлина надниркової залози — її також необхідно видалити хірургічним шляхом (переважно лапароскопічним методом).
• Якщо причина — злоякісна пухлина, що виробляє ектопічний АКТГ, — онкологи фокусуються на лікуванні основного онкологічного захворювання (хіміотерапія, опромінення, хірургія). Іноді, коли первинну пухлину видалити неможливо, або вона невідомої локалізації, лікарі вдаються до двосторонньої адреналектомії — повного видалення обох надниркових залоз. Після такої операції людина все життя повинна щоденно приймати замісну гормональну терапію, щоб жити.
• Існує також медикаментозна терапія — такі препарати, як метирапон або кетоконазол, які хімічно блокують ферменти та пригнічують вироблення кортизолу в надниркових залозах. Їх зазвичай використовують як підготовку до операції, щоб покращити стан пацієнта, або тоді, коли хірургічне втручання з певних причин неможливе.

Чому про це критично важливо знати

Синдром Кушинга — це не таке вже й рідкісне клінічне явище, особливо якщо брати до уваги величезну кількість людей, які роками змушені приймати стероїдні препарати для лікування хронічних хвороб. І найгірше те, що нерідко перші тривожні ознаки списують на буденні речі: «я просто набрала вагу через вік», «я просто давно не сплю нормально через роботу», «це просто нерви і стрес».

Як авторка цієї статті, я хочу особливо наголосити: між появою перших симптомів і встановленням правильного діагнозу нерідко минають довгі роки, протягом яких організм зазнає непоправної шкоди.

Тому варто чітко знати: якщо ви або ваші близькі тривало приймаєте кортикостероїди, або ж раптово почали набирати вагу переважно в ділянці живота й на обличчі, у вас з'явилися широкі багряні розтяжки на шкірі, стабільно підвищився артеріальний тиск, порушився сон і з'явилася нетипова депресія чи дратівливість — це не просто «вік» і категорично не просто «стрес». Це серйозний привід негайно звернутися за консультацією до лікаря-ендокринолога.

Наше тіло завжди говорить з нами своєю власною мовою. Нам треба лише навчитися його вчасно і правильно слухати.

Література:

• Nieman L.K., Biller B.M.K., Findling J.W. et al. (2008). The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 93(5), 1526–1540. (Базові клінічні рекомендації Ендокринного товариства щодо критеріїв діагностики синдрому Кушинга, методів обстеження та алгоритмів диференціації).