ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДРОЖЬ

Есть на стыке психиатрии и неврологии такой феномен как функциональный тремор. Его определяют как непроизвольное дрожание мышц, возникающее из за нарушения работы нервной системы. Но самое интересное, что никакой органической патологии, которая могла бы эту дрожь объяснить, не находят. Нет, это не выдумка желающих симулировать болезни и даже не проявление постоянной тревоги.

Хотя, очень долгое время так и считали. Тех, кто приходил к врачу со странным дрожанием, которое нельзя было объяснить структурным нарушением работы мозга, считали психически нездоровыми и отправляли к психиатрам. Между прочим, Зигмунд Фрейд вплотную занимался такими больными и даже создал учение об истерических симптомах, причиной которых как раз и считал чрезмерную тревогу, переработанную телом.

Однако, несмотря на то, что многие из идей Фрейда устарели, надо признать: его влияние оказалось столь велико, что многие функциональные двигательные нарушения до сих пор считают проделками таких «истерических» защитных механизмов как вытеснение и конверсия: первый прячет конфликт подальше от сознания, а второй перерабатывает в телесный симптом. Но только так перерабатывает, чтобы этот симптом был реализован в соматической части нервной системы - она же отвечает за волевой контроль над скелетными мышцами! А там, где есть воля, есть и мотивация.

Идея логична и интересна: если любое произвольное движение зависит от мотивации, то нарушенное произвольное движение (кроме органики), становясь непроизвольным, содержит мотивационный конфликт. Что это за конфликт? Его часто называют внутренним: когда в человеке сталкиваются два и более важнейших мотива, он не может решить, какой из них важнее и как ему действовать. Тогда получается, что этот конфликт, если он не может быть разрешен психикой, решается с помощью тела (но мы ведь понимаем, что многие из нас живут с такими конфликтами и далеко не у каждого из нас возникают необъяснимые симптомы).

Повторюсь, я описал сейчас идеи прошлого. Хотя ими можно объяснить многие вещи и сейчас, потому что психика человека нуждается не в объективной истине, а в языке описания, который мог бы удовлетворить конкретного пользователя. Однако, описывая функциональные двигательные нарушения, уже нельзя ограничиться только психоаналитическим языком.

Тема, скажу я вам, очень сложная. И в данной заметке я не буду детально останавливаться на конкретных механизмах генерации функционального тремора.

ПРИЧИНА

Приведу лишь одну из гипотез. Сейчас учёные склоняются к мысли, что при возникновении функционального тремора сбоят механизмы прогнозирования движения, в результате чего за ним возникает излишний контроль. Естественно, оно нарушается, так как излишний контроль разрушает спонтанность (вспомните притчу о сороконожке). В норме же любое движение, которое мы освоили, становится автоматизированным. И при будущих построениях движений мы точно знаем, что оно будет выполнено таким, каким мы его задумываем. Но даже, если потребуется корректировка, мы точно знаем, что СМОЖЕМ скорректировать модель своего движения. Что-то уточнить, где-то ослабить, где-то натянуть.

А теперь представьте, что человек разучивается прогнозировать и корректировать. Оттого движение его нарушенной конечности перестаёт точно соответствовать модели ожидаемого результата, оно у него не получается, он боится ошибиться и ещё сильнее волнуется. Берёт в руку стакан с водой, подносит его ко рту, а рука предательски начинает дрожать. И дрожать сильно!

Но самое интересное, как именно диагностируют функциональный тремор. Раньше его диагностировали вообще комично: если клетки мозга и биохимические системы работают нормально, а нервные волокна нормально гоняют сигналы туда-сюда, то причина не органическая. Делали простой вывод: «Значит у тебя что-то не так с головой».

Теперь же решили искать не психопатологические причины (которые могут не определять суть дела!), а специфические маркеры, указывающие именно на функциональный тремор.

Интересно, что одним из таких маркеров является внимание: если пациент отвлекается, делая по просьбе врача движение другой конечностью, и врач видит, что движение нарушенной конечности восстанавливается, значит это точно функциональное расстройство. Почему? Да потому что при органических нарушениях участие воли, внимания и мышления несущественно. Как видите, человек не теряет способность прогнозировать движения, но только в том случае, если не контролирует свою конечность. Почему? Загадка.

Кстати, о загадках. Как я уже отметил, причиной функционального тремора далеко не всегда является внутренний конфликт с последующей его конверсионной переработкой (как считал Фрейд). Однако у таких пациентов в истории их жизни ЧАЩЕ, чем у контрольной группы, обнаруживаются пренебрежение, сексуальное или физическое насилие и хирургические вмешательства. При этом установить точную корреляцию с психическими конфликтами пока не удаётся.

Перевожу на нормальный язык: схема «психический конфликт → функциональный симптом» работает гораздо реже, чем ожидалось. Оттого психогенность этого расстройства теперь под большим вопросом. И оттого же, в МКБ-11 конверсионные двигательные расстройства более не фигурируют, уступив место "Диссоциативным расстройствам с неврологическими симптомами".

Литература:

1. Edwards M.J., Adams R.A., Brown H., Pareés I., Friston K. A Bayesian account of 'hysteria'. Brain. 2012 Nov. P 135.
2. Nicholson T. R.J., Stone J., Kanaan R.A. A Conversion disorder: a problematic diagnosis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2011. P. 1267-1273.
3. Van Rooijen DE, Geraedts EJ, Marinus J, Jankovic J, van Hilten JJ. Peripheral trauma and movement disorders: a systematic review of reported cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Aug. P. 892-898.
4. Voon V., Gallea C., Hattori N., Bruno M., Ekanayake V., Hallett M. The involuntary nature of conversion disorder. Neurology. 2010. Jan 1974(3). P. 223-228.