Шаблон Анкети-запиту для пацієнта
Лист запиту
Я прошу Вас заповнити цю анкету. Таким чином Ви
допомагаєте мені отримати більше інформації про Вас.
Якщо Ви не бажаєте відповідати на запитання, пропустіть його.
Ім’я ________
Вік _____
Сімейний стан ____
Сфера зайнятості ______
Чи зверталися раніше до психолога? _______
Чи зверталися раніше до психіатра? _______
Чи приймаєте на даний час ліки і які? _____________________________________
1.
Опишіть
суть Вашої проблеми своїми словами, а також вкажіть скільки часу ця проблема
тягнеться
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.
Коротко
опишіть, як Ваші проблеми почалися і як вони розвивалися до сьогодні
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.
Опишіть
ситуації, в яких Ваші проблеми поглиблюються, загострюються, або яких Ви
боїтеся.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.
Проблеми
з третього питання випишіть тут у колонку, і кожну з них позначте через
відповідник «Трохи заважають», «Середньої тяжкості / можна терпіти», «Напружено»,
«Виснажують»
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.
Запит
– це те, щоб Ви хотіли змінити або отримати в процесі роботи зі мною (ціль
консультування). Запишіть інтуїтивно, що Ви хочете отримати:
6.