DBT en TEPT en mujeres víctimas de violencia sexual: revisión sistemática

La violencia sexual continúa siendo una de las formas más graves de vulneración de derechos humanos, con consecuencias que trascienden lo físico y se instalan en lo psicológico, lo relacional y lo social. Las cifras son contundentes: aproximadamente una de cada tres mujeres en el mundo ha experimentado violencia física o sexual a lo largo de su vida, y en Ecuador casi la mitad de las mujeres reporta haber vivido alguna forma de violencia. Entre las secuelas psicológicas, el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) ocupa un lugar central, especialmente cuando coexiste con desregulación emocional, disociación, conductas autolesivas y, en muchos casos, comorbilidad con el trastorno límite de la personalidad.

Reflexiones sobre nuestra revisión: DBT-PTSD en mujeres sobrevivientes de violencia sexual

Cuando comenzamos este proyecto junto con mis colegas Rosa Marianela Salamea Nieto, Eliana Maribel Serpa Carangui y Belkis Rosario Llanos-Rosales, en la Universidad Técnica de Machala, partimos de una preocupación que nos atraviesa como profesionales de la salud mental en Ecuador: ¿qué herramientas terapéuticas realmente funcionan para mujeres que cargan el peso del trauma sexual? Las cifras del INEC (2023) son demoledoras —casi la mitad de las mujeres ecuatorianas ha experimentado algún tipo de violencia— y, sin embargo, en nuestra práctica clínica seguimos encontrándonos con protocolos que, aunque eficaces en condiciones ideales, se quedan cortos frente a la complejidad real de las pacientes.

Esa pregunta nos llevó a desarrollar una revisión sistemática bajo lineamientos PRISMA 2020, en la que analizamos 29 estudios publicados entre 2010 y 2025 sobre la aplicación de la Terapia Dialéctica Conductual adaptada para TEPT (DBT-PTSD) en mujeres adultas sobrevivientes de violencia sexual. La búsqueda se realizó en Web of Science, Scopus y PubMed, con criterios PICO definidos y evaluación de calidad mediante Cochrane RoB 2.0 y ROBINS-I.

Por qué la DBT-PTSD merece atención

La terapia cognitivo-conductual tradicional, con protocolos como la exposición prolongada y el procesamiento cognitivo (CPT), ha sido durante décadas la primera línea para el TEPT. Pero su aplicación se tropieza con un problema recurrente: las pacientes con trauma sexual crónico no llegan al consultorio con un cuadro "limpio". Llegan con disociación, conductas autolesivas, ideación suicida, comorbilidad con trastorno límite de la personalidad y una desregulación emocional que hace que la exposición temprana al material traumático sea, en muchos casos, contraproducente.

La DBT-PTSD, desarrollada por el grupo de Bohus en Alemania, resuelve esta tensión integrando los principios dialécticos de Linehan —aceptación y cambio— con un procesamiento gradual del trauma. Estructura el tratamiento en fases: estabilización, exposición e integración. Y ahí reside, a mi juicio, su mayor aporte conceptual: reconoce que la seguridad clínica no es un prerrequisito previo a la terapia, sino parte constitutiva de ella.

Lo que encontramos

Los resultados consolidan a la DBT-PTSD como una alternativa eficaz frente a la CPT. El ensayo clínico aleatorizado de referencia (Bohus et al., 2020) reportó un tamaño de efecto pequeño, pero clínicamente significativo (d = 0,33) en la reducción de síntomas de TEPT medidos con CAPS-5, además de mejor retención y cero suicidios durante el tratamiento. Vonderlin et al. (2024) confirmaron la sostenibilidad de estos efectos al seguimiento a nueve meses.

Pero más allá del efecto agregado, lo verdaderamente interesante son los mecanismos de cambio. Tres componentes emergieron de manera consistente como mediadores activos: la regulación emocional, el mindfulness y la aceptación radical. Görg et al. (2017) mostraron cómo estos elementos facilitan el procesamiento de la culpa y la vergüenza, dos afectos nucleares en el TEPT por violencia sexual que las terapias puramente cognitivas a menudo no abordan con suficiente profundidad. Kleindienst et al. (2016, 2025), por su parte, evidenciaron que la disociación basal modera negativamente la respuesta terapéutica, aunque la DBT-PTSD demostró mayor resiliencia frente a este factor en comparación con CPT, probablemente por sus habilidades antidisociativas explícitas.

Aquí surge una reflexión clínica que considero relevante: estamos transitando hacia un paradigma de psicoterapia basada en mecanismos, no en protocolos. Cada habilidad de DBT no es solo una técnica, sino un mediador específico que actúa sobre procesos psicopatológicos concretos. Esto cambia la forma en que pensamos la práctica.

Lo que la evidencia aún no resuelve

Sería deshonesto presentar la DBT-PTSD como una respuesta definitiva. Cerca del 40 % de las pacientes no alcanza remisión completa (Kleindienst et al., 2021), lo que sugiere que la regulación emocional, aunque necesaria, no es suficiente por sí sola. La integración con otros enfoques —exposición prolongada, EMDR, farmacoterapia— se perfila como una línea prometedora, aunque carecemos de algoritmos clínicos claros para decidir cuándo y cómo combinar.

Otra limitación que nos interpela directamente: la concentración de estudios en Europa y Norteamérica. Solo encontramos evidencia preliminar de adaptabilidad cultural en contextos no occidentales (Ramaiya et al., 2018, en Nepal). Para Latinoamérica, donde la carga de violencia sexual es desproporcionada y los sistemas de salud mental enfrentan limitaciones estructurales, esto representa tanto un vacío como una oportunidad.

Lo que me llevo de este trabajo

Trabajar en esta revisión me dejó tres convicciones. La primera es que la seguridad clínica en poblaciones complejas no se da por descontado: es un logro terapéutico que requiere diseño explícito, no un supuesto. La segunda es que la fidelidad al manual, la motivación de la paciente y la supervisión clínica son factores activos de eficacia, tanto o más que el contenido del protocolo en sí (Steil et al., 2023). La tercera, y quizás la más importante para nuestra región, es que necesitamos urgentemente investigación local. La evidencia internacional nos ofrece un mapa, pero el territorio ecuatoriano y latinoamericano tiene contornos propios que solo podremos delinear si nos atrevemos a producir conocimiento desde aquí.

La DBT-PTSD es, hoy por hoy, uno de los marcos más prometedores para abordar el TEPT complejo asociado a violencia sexual. No es una solución mágica, pero sí una herramienta robusta, segura y adaptable. Y para quienes acompañamos clínicamente a sobrevivientes, eso ya es mucho.

Artículo completo: https://doi.org/10.33996/repsi.v8i22.191

Tobar, P., Salamea, R., Serpa, E., y Llanos-Rosales, B. (2025). DBT en TEPT en mujeres víctimas de violencia sexual: revisión sistemática. REPSI, 8(22), 210–228.